SCHEDA GENERALE

1. SOGGETTI DELL'ASSICURAZIONE

• a)	Contraente
  	Domicilio
  	Codice Fiscale/P.I.
  b)	Committente
  c)	Mandatario/Capo commessa
  d)	Appaltatore Principale
  e)	Subappaltatori
  f)	Progettisti
  g)	Direttore lavori
  h)	Assicurato SEZ. I
  	SEZ. II

2) LUOGO DI ESECUZIONE DELLE OPERE:

• Luogo di esecuzione delle opere

3) DESCRIZIONE DETTAGLIATA DELLE OPERE DA ASSICURARE (partita 1 di polizza):

• Descrizione dettagliata delle opere da assicurare

4. DESCRIZIONE DELLE OPERE PREESISTENTI (partita 2 di polizza):

• intendendo per tali le cose sulle quali o nelle quali si eseguono i lavori o trovantisi nell'ambito del luogo di esecuzione dei lavori anche se di proprietà di Terzi. Come luogo di esecuzione dei lavori si intende l'area circostante compresa in un raggio di 10 m. dal perimetro esterno dell'area circoscritta da apposita recinzione ed interdetta al libero accesso, se esistente, o dal perimetro del fabbricato al cui interno sono ubicati gli enti interessati dai lavori o, in mancanza della recinzione, dal perimetro esterno dei lavori assicurati.
• Descrizione dettagliata delle opere da assicurare

5. OBBLIGHI ASSICURATIVI

• Nel contratto d'appalto è richiesta:
• La polizza EAR
  Si
  No
     La polizza RCT
  Si
  No

6. DURATA ASSICURAZIONE:

• dalle ore 24 del:
  alle ore 24 del:
  
  
  per la costruzione delle opere (come da art. 12 delle C.G.A.)
  da tale data alle ore 24 del
  per il periodo di manutenzione (La durata deve corrispondere a quella indicata nel contratto di appalto)
  
  

7. SOMME ASSICURATE SEZIONE I:

• Partita 1) Opere e impianti permanenti e temporanei compresi materiali ed impianti forniti dal Committente (come da art.4 delle C.G.A.) Indicare costo di costruzione risultante dal contratto di appalto
  
  
• Partita 2) Opere e impianti preesistenti (massimale a primo rischio assoluto)
  
  
• Partita 3) Costi di demolizione e sgombero (massimale a primo rischio assoluto)
  
  
• Partita 4) Macchinario e attrezzature di cantiere compresi i baraccamenti necessari per l'esecuzione dei lavori. Il valore complessivo deve corrispondere al valore a nuovo di tutto il macchinario e attrezzature il cui elenco deve essere allegato al questionario
  
  

8. MASSIMALI RCT - SEZIONE II:

• a) massimale assicurato per tutti i sinistri che possono verificarsi durante la validità della polizza:
  
  
• b) limite per ogni sinistro:
  
  

9) ALTRE ASSICURAZIONI

• per tutta la durata della polizza EAR esistono altre coperture assicurative sugli stessi rischi:
• a)
  per eventi assicurati alla Sez. I:
  Si
  No
• in caso affermativo precisare Compagnie, n. di polizza, somme assicurate garanzie, ecc.
• b)
  stipulate dai Fornitori per garantire la fornitura:
  Si
  No
• in caso affermativo precisare Compagnie, n. di polizza, somme assicurate garanzie, ecc.
• c)
  per danni da RCT
  Si
  No
• In caso affermativo allegare polizze e fare analisi dettagliata dei massimali in corso, eventuali sub massimali che possono costituire franchigia per la polizza CAR, limiti di polizza ecc.
• d)
  per danni da RC professionale:
  Si
  No
• In caso affermativo allegare la polizza, indicare massimali, sub massimali ecc.

10. SUBAPPALTATORI:

• indicare i subappaltatori nonché i lavori da subappaltare e relativi importi

11) CONDIZIONI GEOLOGICHE, MORFOLOGICHE E AMBIENTALI

• a) Grado di sismicità della zona: S = 06912
• Per le risposte S diverso da 0 sono state adottate le prescrizioni di legge? :
  
  Si
  No
  
  
• In caso affermativo indicare quali:
• b) Indicare la natura del sottosuolo, eventuali particolari e difficoltà. Se esiste relazione geologica riportare le conclusioni della stessa.

• c)	Se si eseguono scavi indicare
  1)	profondità massima di scavo:
  2)	quota della falda freatica:
  3)	nel caso in cui vengano realizzate trincee indicare dello scavo:
  3.1)	lunghezza complessiva
  3.2)	lunghezza massima scavo aperto :

• d) Il cantiere è ubicato:
• in pianura in collina in montagna
  a meno di 300 m da laghi o mari
  a meno di 1500 m da fiumi o torrenti
  in zona in cui negli ultimi 20 anni si sono verificate alluvioni e/o inondazioni
  in zone soggette a vento superiore ai 30 nodi
  in zona dichiarata franosa
  
  
  
• Nel caso di risposte affermative indicare tutte le circostanze che possono influire sulla valutazione del rischio e le soluzioni adottate.

12. MEZZI DI PREVENZIONE E SORVEGLIANZA DEL CANTIERE

• a) esiste rischio di:
  
  incendio
  Si
  No
  
  esplosione
  Si
  No
  
  scoppio
  Si
  No
  
  
• Nel caso di risposte affermative fornire informazioni specifiche.
• b) indicare le misure di prevenzione antincendio previste (allegare al questionario eventuale normativa)

• c) Ai fini della garanzia furto ed atti vandalici, il cantiere:
• 1) è totalmente recintato
  Si
  No
  altezza:
  2) è presidiato costantemente da guardiano
  Si
  No
  
  3) è controllato durante la notte e festività
  Si
  No
  
  altre:
  
• Per le attrezzature di cantiere indicare le prevenzioni specifiche adottate (custodia, mezzi di chiusura, antifurto etc.)
• d) Indicare dettagliatamente il piano di rifornimento e stoccaggio dei materiali a piè d'opera che possono essere facilmente asportate quali: marmi, componenti elettriche, centraline, piccole caldaie per riscaldamenti, serramenti, tubazioni, impianti idrosanitari, cavi elettrici, parti di macchine e/ impianti ecc.

13. ESPLOSIVI:

• E' previsto l'uso di esplosivi?
  Si
  No
• In caso affermativo indicare le modalità di conservazione, d'impiego e vicinanze che possono essere danneggiate:

14. FABBRICATI E/O OPERE UBlCATI AD OLTRE 10 m DAL LUOGO DI ESECUZIONE DEI LAVORI

• Ai fini della garanzia RCT esistono costruzioni e/ o opere adiacenti di proprietà di terzi che possono essere danneggiate in seguito all'esecuzione dei lavori da assicurare?
  
  Si
  No
  
  
• In caso affermativo descriverne età, valore, stato d'uso o di conservazione, destinazione prevalente (esclusi fabbricati e/o opere di proprietà del Committente, Appaltatore, Subappaltatori e altri partecipanti ai lavori assicurati).

15. MISURE DI SICUREZZA CONTRO DANNI DI RCT:

• Quali misure sono state adottate nel luogo di esecuzione delle opere per evitare danni a terzi?
• E' effettuata l'osservazione dei fabbricati in vicinanze dei lavori?

16. DENSITA' DI URBANIZZAZIONE DEL LUOGO DI ES ECUZIONE DELLE OPERE

• Urbanizzazione Altamente urbanizzatoMediamente urbanizzatoScarsamente urbanizzato

SCHEDA TECNICA

• 17. L'installatore ha esperienza nel tipo e metodi di lavori previsti?
  Si
  No
• In caso affermativo elencare alcuni lavori analoghi realizzati.
• 18. Indicare se le macchine o l'impianto da montare sono considerati di normale costruzione o prototipo per la concezione, la potenzialità e materiali impiegati
• 19. All'inizio dei lavori di montaggio le eventuali opere civili sono già ultimate?
  Si
  No
• 20. In caso di ampliamenti o modifiche di impianti ed opere preesistenti:
  
  sono previsti interventi su strutture portanti
  Si
  No
  
  sono previsti interventi su fondazioni
  Si
  No
  
  durante i lavori prosegue l'attività dell'impianto esistente
  Si
  No
  
  
• in caso affermativo indicare tutte le precauzioni adottate per evitare il verificarsi di danni.
• 21. Vengono effettuate operazioni a fiamma libera?
  
  Ossitaglio
  Si
  No
  
  Saldature
  Si
  No
  
  altre:
  
• in caso affermativo indicare quali precauzioni vengono adottate per evitare incendi e danni a terzi.
• 22. Vengono utilizzate attrezzature speciali quali:
  
  martinetti    spingi tubo    gru di portata superiore a 50 tonn
  altre:
• 23. Sono previsti attraversamenti?
  
  Stradali
  Si
  No
  
  Ferroviari
  Si
  No
  
  Fluviali
  Si
  No
  
  Centri abitati
  Si
  No
  
  altre:
• Nel caso di risposte affermative specificare soluzioni e prevenzioni adottate
• 24. Collaudi e Tests
  
  Indicare modalità e tipi di collaudi previsti (in bianco, a caldo, con introduzione di materie prime ecc.):
• 25) Il Contraente ha obblighi contrattuali di manutenzione e/o fotnitura successivi al collaudo?
  
  Si
  No
  
  
• In caso affermativo specificare quali e per quale durata.
• 26) ESPERIENZE PRECEDENTI
• Altre osservazioni