NOTE IMPORTANTI

• Il presente questionario è relativo alla stipulazione di una polizza "Claims Made", in base alla quale la copertura assicurativa riguarderà esclusivamente le richieste di risarcimento e i procedimenti di cui un assicurato sia venuto a conoscenza e che vengano comunicati nel periodo di assicurazione nei limiti e alle condizioni previste nella polizza. I sottoscrittori non possono prendere in considerazione proposte incomplete, non datate, non firmate, e non munite degli allegati necessari. Si prega di rispondere in modo esauriente a ciascuna domanda (indicando N/A "non applicabile" ove necessario) e se lo spazio non fosse sufficiente si utilizzi il foglio bianco "INTEGRAZIONE ALLE DOMANDE" allegato 1. Le risposte alle domande del presente questionario, sono considerate di primaria importanza, pertanto si raccomanda, al firmatario del presente modulo, di verificare le risposte date e di rivolgere particolare attenzione alle domande che richiedono un'attenta e completa analisi. Si prega pertanto di indicare qualsiasi fatto o circostanza che possa avere rilevanza ai fini della valutazione del rischio da parte degli assicuratori, in quanto, ai sensi degli Artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile, le dichiarazioni inesatte o incomplete e le reticenze relative alle circostanze, possono comportare l'annullamento del contratto o comunque la perdita totale o parziale all'indennizzo.

• Ragione sociale e forma giuridica del Contraente / Assicurato:
• Indirizzo Sede legale e/o Sede sociale (via, città, CAP, provincia):
• Partita IVA / Codice Fiscale:
• Data di costituzione:
• Indirizzo internet/Indirizzo E-mail:
• Tipologia / settore merceologico degli associati ed attività svolte dall'associazione:

Elenco dei principali finanziatori / associati / partners, se esistenti:

• NOMINATIVI
  NOMINATIVI
  NOMINATIVI

  
  

  NOMINATIVI
  NOMINATIVI
  NOMINATIVI

  
  

  NOMINATIVI
  NOMINATIVI
  NOMINATIVI

  
  

  NOMINATIVI
  NOMINATIVI
  NOMINATIVI

  
  

• Massimale richiesto: 0250.000,00 €500.000,00 €1.000.000,00 €1.500.000,00 €
• altro €:
  

• Gli assicurati hanno in corso, o hanno avuto negli ultimi 3 anni, altre polizze di questo tipo?
  
  Si
  No
  
  

• Nome Assicuratore	Massimali	Franchigie	Premio Lordo	Retroattività

• Qualche compagnia assicuratrice ha mai annullato o rifiutato di concedere o rinunciato a rinnovare la copertura assicurativa per questi rischi?
  Si
  No
  
  
• In caso affermativo, fornire dettagli
• L'Associazione ha cambiato denominazione negli ultimi 5 anni?
  Si
  No
  
  
• In caso affermativo, indicare la precedente denominazione, la data di trasformazione e le ragioni del cambiamento:
• Indicare se negli ultimi 3 anni o nelle precedenti gestioni sia iniziata o si sia conclusa alcuna vertenza legale (richiesta di risarcimento di carattere civile o procedimento di carattere penale) nei confronti dell'Associazione, dei membri del Consiglio di Amministrazione, dei membri del Consiglio Direttivo o dei membri del Collegio dei Revisori dei Conti.
  Si
  No
  
  
• In caso affermativo, fornire dettagli
• Indicare se l'Associazione, nel corso degli ultimi 12 mesi, sia stata inadempiente relativamente a qualsiasi debito.
  Si
  No
  
  
• In caso affermativo, fornire dettagli
• Indicare se il totale attivo dell'ultimo Bilancio Sociale è superiore a € 3.000.000, oppure se gli ultimi due Bilanci Sociali hanno avuto una chiusura in perdita
  Si
  No
  
  

In caso di risposta affermativa, si prega di allegare copia del Bilancio Sociale

• Indicare se gli assicurati o l'Associazione proponente sono a conoscenza di fatti, circostanze o di richieste presenti o passati che potrebbero dare luogo a richieste di risarcimento di carattere civile o procedimenti di carattere penale.
  Si
  No
  
  
• In caso affermativo, fornire dettagli

DICHIARAZIONE

• Il sottoscritto, rappresentante legale/procuratore dell'Assicurato e degli altri soggetti assicurati dichiara che le affermazioni e le informazioni fornite corrispondono a verità e che nessuna informazione importante è stata sottaciuta, omessa o alterata e riconosce che il presente modulo proposta e ogni altra informazione fornita dal sottoscritto o per conto dell'Assicurato costituisce la base all'eventuale contratto di assicurazione che sarà emesso in conseguenza. Mi dichiaro/ci dichiariamo disponibili ad informare immediatamente gli assicuratori di ogni variazione di quanto qui dichiarato, che avvenga successivamente alla compilazione del presente questionario.
  
  La firma del presente questionario non impegna l'Assicurato alla stipulazione del contratto.

IMPORTANTE

• UIA si riserva il diritto di richiedere ogni ulteriore informazione ritenesse necessaria alla definizione della quotazione del rischio proposto.

NOTA PER IL PROPONENTE/FIRMATARIO

• UIA si impegna a garantire la massima riservatezza relativamente alle informazioni contenute nel presente questionario che non è vincolante in alcun modo sia per il proponente/firmatario sia per le persone assicurate che per l'assicuratore, ma qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza in oggetto, il questionario verrà considerato come "base" per la stipula della polizza stessa in tal caso il questionario sarà allegato alla polizza divenendo parte intregrante di essa. "Codice della Privacy" (Art. 13 del D.LGS. n. 196/03) - Vi informiamo che il "trattamento" dei "dati personali" e "sensibili" riferito a Voi od eventualmente a persone di cui Vi avvalete nell'espletamento della Vostra attività, è diretto esclusivamente allo svolgimento dell'attività di mediazione assicurativa di cui al D.LGS. 209/2005. Detto "trattamento" potrà da noi essere effettuato con l'ausilio di mezzi elettronici. Nel confermarVi che i "dati personali" non sono soggetti a diffusione, ma potranno essere soggetti a "trasferimento", Vi precisiamo che il "responsabile" del "trattamento" è U.I.A. SRL con l'ausilio anche di Società ad essa collegate. La sottoscrizione del presente questionario è da intendersi quale "assenso" scritto al "trattamento" dei suddetti dati.