Sezione 1: DATI DEL PROPONENTE

• 1	a) Proponente
  	b) Indirizzo
  	c) P.Iva
  	d) Indirizzo sito web
  	e) Data di costituzione

• 2 Professione svolta:

  Avvocato iscritto all'Albo del relativo ordine."

Sezione 2: Informazioni sul fatturato e dettagli

• Cognome e nome
  P.I./C.F.
  Titolo professionale
  Ruolo professionale
  Fatturato

  
  

  Cognome e nome
  P.I./C.F.
  Titolo professionale
  Ruolo professionale
  Fatturato

  
  

  Cognome e nome
  P.I./C.F.
  Titolo professionale
  Ruolo professionale
  Fatturato

  
  

  Cognome e nome
  P.I./C.F.
  Titolo professionale
  Ruolo professionale
  Fatturato

  
  
• 4 Si richiede la copertura per l'attività personale svolta con propria P.IVA da parte dei soci?
  
  Si
  No
  
  
  In caso di risposta affermativa, la copertura sarà operativa esclusivamente se il relativo fatturato è incluso in quello dichiarato alla domanda 5.
  
  
• Ragione sociale dell'eventuale società EDP:
  
• 5 Fatturato consuntivo ultimo esercizio finanziario (includere eventuale fatturato relativo agli Assicurati Addizionali e delle società di servizi contabili EDP)
  
  

Indicare l'ammontare delle attività di cui sotto rispetto al fatturato consuntivo dell'ultimo esercizio finanziario

• Attività	Fatturato
  	€	%
  Sindaco/Revisore dei conti
  Amministratore di società
  Membro OdV
  Consulenza in materia di operazioni straordinarie (fusioni, acquisizioni, scissioni, ecc.)
  Totale

  N.B. Solo nei casi in cui: a) Il fatturato consuntivo dell'ultimo esercizio finanziario fosse superiore ad € 500.000 b) Il totale delle attività sopra indicate fosse superiore al 50% si prega di compilare la sezione 5 della seguente proposta

Sezione 3: Copertura assicurativa precedente

• 6 Il contraente possiede polizze RC Professionali?
  Si
  No
  
  

in caso affermativo precisare Compagnie, n. di polizza, somme assicurate garanzie, ecc.

• Periodo	Compagnia	Massimale	Franchigia	Retroattività	Premio

• 7 Per il medesimo rischio è in corso una polizza AIG o, negli ultimi 30 giorni, è stata richiesta una quotazione presso AIG?
  Si
  No
  
  

Sezione 4: Richieste risarcimento e circostanze

• 8 Per quanto potete sapere o supporre, negli ultimi 3 anni sono mai state avanzate richieste di risarcimento nei confronti del Proponente e/o degli Assicurati, per fatti colposi a lui imputabili, in relazione all'attività svolta?
  Si
  No
  
  
• In caso di risposta affermativa, precisare se vi siano sinistri chiusi ed eventualmente importi pagati/liquidati a terzi: nessunosinistro chiuso senza seguitofino ad € 20.000,00oltre € 20.000,00sinistro aperto, non ancora definito
  
• 9 A seguito di indagine, il Proponente e/o gli Assicurati risultano essere a conoscenza di Circostanze o Eventi che possano dare origine a una richiesta di risarcimento nei confronti del Proponente stesso in relazione all'incarico professionale indicato nella seguente proposta? Attività di Sindaco/Revisore dei conti. Amm.re società, Attività OdV 231/2001
  Si
  No
  
  Altre attività
  Si
  No
  
  

• In caso di risposta affermativa ad una delle domande 8 e 9, la quotazione potrà essere formulata soltanto se saranno fornite informazioni esaustive su ciascun punto della Sezione 6 e 7 del presente questionario.
  Vi ricordiamo che è indispensabile rispondere correttamente a queste domande. Una risposta non corretta potrebbe compromettere gli eventuali risarcimenti o potrebbe causare l'annullamento della polizza stessa.

  LA SOTTOSCRIZIONE DELLA PRESENTE PROPOSTA NON IMPEGNA IL PROPONENTE ALLA STIPULAZIONE DELLA POLIZZA DI ASSICURAZIONE.

Sezione 5 Informazioni particolari sull'attività

• 10 Indicare l'ammontare delle attività di cui sotto rispetto al fatturato consuntivo dell'ultimo esercizio finanziario

• Attività	Fatturato
  	€	%
  Contenzioso civile, penale, amministrativo, giuslavoristico
  Consulenza in materia immobiliare / consulenza in materia di diritto finanziario (emissione pubblica di azioni, titoli, cartolarizzazioni o altre operazioni di capital market)
  Diritto successorio
  Consulenza in materia di operazioni straordinarie (fusioni, acquisizioni, scissioni, ecc.)
  Proprietà intellettuale
  Diritto tributario
  Consulenza in materia di investimenti
  Arbitrato e conciliazione
  Sindaco/Revisore dei conti
  Amministratore di società
  Attività OdV 231/2001
  Altro - specificare:

• Società	Capitale sociale	Fatturato	Attività	Quotata in mercati	Data Nomina

Sezione 6 Scheda sinistro

• 12. a) Data del sinistro
• b) Nominativo del reclamante o presunto danneggiato
• c) Descrizione dettagliata del sinistro
• d) Ammontare del danno richiesto
• e) Conclusione del sinistro o stato attuale

Sezione 7 Scheda circostanza

• 13. a) Nominativo dell'ipotetico terzo danneggiato
• b) Descrizione dettagliata della circostanza